訪問介護

訪問介護・障がい福祉の特記事項で事実と推測を分ける簡潔な記録実務

特記事項は、変化や対応の理由を次の支援者へ渡す欄です。「不安そうだった」のような印象だけでは状況が再現しにくくなります。観察した事実、本人等の発言、未確認の見立てを分け、必要な対応までを短く残す手順を紹介します。

公開 2026-10-07 ・読了目安約8分・かいごる編集部

POINT 01

特記事項は「変化」と「対応の根拠」を残す欄

定型の実施内容だけでは、いつもと異なる様子や支援を増やした理由は伝わりません。特記事項には、次回の訪問者が安全に同じ支援を続けるために必要な、具体的な出来事を補います。長文にするより、変化があった場面を選ぶことが大切です。

厚生労働省の認定調査員テキストは認定調査の資料ですが、特記事項を簡潔明瞭にし、具体的な状況や頻度を記す考え方を示しています。日々のサービス提供記録でも、観察可能な場面と支援の手間を切り分ける参考になります。

POINT 02

事実は、支援者が見た、聞いた、行ったことです。「10時15分、玄関で靴を履こうとして手すりを握ったが、右足を上げ直した」のように、時刻・場面・動作を置くと共有しやすくなります。表情や言葉も、観察したままを記します。

本人や家族の話は、発言者を示して伝聞として残します。一方、「痛みが強い」「気分が落ち込んでいる」は診断や内心の断定になり得ます。必要なら「『膝が痛い』と発言」「会話中にうつむく場面が続いた」と、根拠を事実に戻して記載します。

POINT 03

迷ったときは、①どこで何が起きたか、②利用者に見られた動作・言葉、③職員が何をしたか、④直後にどうなったかの順に並べます。これで評価語を減らしつつ、次の支援者が再現できる情報になります。すべての訪問で四要素を埋める必要はありません。

例えば「落ち着かない」は、「服薬前、居室内を往復し『まだですか』と3回発言。予定時刻を伝え、椅子で待つよう促すと着席した」と置き換えられます。原因は決めつけず、観察した言動と実施した支援、確認できた結果を残します。

POINT 04

記録を確定する前に、主語と根拠をたどります。「利用者が」「家族が」「職員が」の誰の情報かを明らかにし、印象語を動作・発言・回数へ置換します。未確認の理由は空欄のままにせず、「理由は確認できず」とするほうが、後の判断を誤らせません。

個人情報保護委員会と厚生労働省の医療・介護関係事業者向けガイダンスは、介護分野では詳細な個人情報を知り得る立場であり、適正な取扱いが求められるとしています。特記事項には支援に必要な範囲を記し、他人の情報や不要な私生活の記載は避けましょう。

POINT 05

支援者が気づいた懸念を無理に消す必要はありません。ただし、特記事項で病状や原因を確定しないことが要点です。「普段と比べ食事量が少ないように見える」ではなく、食べた量、本人の発言、いつもと異なる点を記し、必要な連絡を区別します。

例として、「昼食は主食を3口、副菜は未摂取。『食欲がない』と発言。水分はコップ半量。家族へ当日の状況を連絡」と残します。連絡先・時刻・指示の有無は、事業所の様式や緊急時手順に従って別欄も含めて記録し、独断で医療的な評価を加えません。

その語だけでは避けたい表現です。声量、返答、食事量、移動の様子など、確認した事実に置き換えます。本人が「だるい」と話したなら発言として記し、いつもの状態との比較は、比較できる具体的な観察がある場合に限ります。

職員が直接確認した事実とは分けます。「家族より、昨夜は眠れなかったと聞いた」のように情報源を示します。本人の状態を断定せず、訪問中に確認できた様子と、必要に応じて行った連絡・対応を続けて記載します。

支援に必要な範囲を超える第三者の氏名、家庭事情、評価は書かないのが基本です。出来事の共有が必要な場合も、事業所の個人情報取扱いと報告手順に沿い、特定につながる情報を最小限にして管理者へ相談します。

本記事は公開日時点の公式資料をもとにした一般的な解説です。実際の取扱いは最新の法令・通知と指定権者・自治体の案内をご確認ください。

記事の構成・文章作成にはAIを補助的に利用しています。制度上の取扱いはリンク先の公式資料でお確かめください。

本文中の記録例は説明のための架空例です。実際の記録には確認できた日時・行為・発言だけを記載してください。

予定表の写真・PDFを取り込み、日付・時間・担当者を確認してサービス提供記録を作成できます。